При обращении к аналогичному вопросу в учебниках по мануальной терапии
очередной раз охватывает чувство недоумения. Складывается впечатление, что се
рьезный автор представляет всю мануальную терапию как обычный костоправ,
а именно лишь в виде только манипулятивных приемов и только в зоне источника
поражения. В процессе дальнейшего знакомства оказывается, что это часто совсем
не так. В книге, почти всегда, повествуется и о смежных методиках, а также, ино
гда, рассматриваются задачи с применением мануальной терапии в отдаленных от
основного очага зонах. Из сказанного вытекает, что авторам просто не приходилось
задумываться самим над столь ответственным вопросом, как «показания и проти
вопоказания». Они полностью полагались на предшественников, откуда черпали
основной материал. Иначе такой пассаж не был бы повсеместным. С другой сторо
ны, весь подход к проблеме во многом определяет довольно суженную и, одновре
менно, недостаточно определившуюся нацеленность. Ведь главная мишень ману
альной терапии, ее объект, ее предмет — клиническая фиксация — нигде и никем
не разбирается.
Не могут существовать общие показания и противопоказания ко всей мануаль
ной терапии. Каждая методика требует своих правил применения. От релаксации
к манипуляциям круг показаний суживается, а противопоказаний — расширяется.
Следует еще раз напомнить, что мануальная терапия имеет свои особенности под
хода и ограничений как в зоне основного очага поражения, так и в регионах с вто
ричными нарушениями, а также в местах отражения боли.
Показания к релаксации, включая тракцию:
1 Патогенетическая фиксация;
2 Осложнения фиксации;
3 Подготовка к мобилизации.
Противопоказания к релаксации, включая тракцию:
1 Проведение приема в зоне деструкции (секвестрация грыжи, распад опухоли,
раплавление при воспалении, обычный или патологический перелом);
2 Саногенетическая фиксация;
3 Дисфиксация (гипермобильный вариант);
4 Альгические и другие проявления раздражения со стороны периартикуляр-
ных, дисковых и иных структур, возникающие, усиливающиеся и тем самым
препятствующие процедуре. Допускается испытание альтернативного релак
сационного приема;
5 Поздняя фаза органической фиксации (относительное противопоказание);
6 Тяжелое соматическое состояние.
Показания к мобилизации:
1 Безуспешность релаксации;
2 Подготовка к манипуляции.
Противопоказания к мобилизации:
1 Все предыдущие к релаксации плюс проведение процедуры в зоне реактив
ных явлений при наличии опасности травматизации близлежащих сосудис
тых или нервных образований;
2 Ярко выраженные рефлекторные синдромы при опасности раздражения их
источника;
3 Аномалии (относительные противопоказания в зависимости от вида анома
лии и точки приложения воздействия).
Показания к манипуляции:
1 Безуспешность предшествующих мероприятий.
Противопоказания к манипуляции:
1 Все предыдущие плюс психологическая негативность больного к процедуре;
2 Невозможность создания оптимальной позиции больного из-за боли или
скованности — моральной или физической.
Дополнительные показания к мануальной терапии внеочаговых позвоночных
сегментов, суставов и миофасциальных структур конечностей:
1 Суставные и тканевые блокады — как осложнения ограниченной и распрост
раненной фиксации с учетом этапа обострения и местонахождения пациента;
2 Начальный период самостоятельных суставных заболеваний.
' 1.6. МЕТОДИЧЕСКИЙ СТИЛЬ МАНУАЛЬНОГО ТЕРАПЕВТА
В большом сегодняшнем потоке доступной литературы по мануальной терапии,
где великолепно представлен широчайший круг технических исполнений, к сожале
нию, крайне мало сообщается о рациональных путях вникания, «сроднения» с ни
ми, т.е. оптимизации глубокой чувствительности исследователя. Оригинальность
овладения мануальной методикой столь же очевидна, сколь и мишень самого мето
да. Так, при общем знании о линейной смещаемости суставных поверхностей или
мягких тканей никогда не рассматривалось данное явление как точка отсчета для ра
ционального, тонкого, а также весьма специфического диагностического и терапев
тического контроля. Не допускалась мысль о возможной доступности и тем более
объективности клинического тестирования таких деликатных биомеханических де
талей. Безынициативность дополнялась неведением кибернетической информатив
ности в познании суставной и тканевой «игры». При подобном рассмотрении, види
мо, уместно косвенное сравнение способов мануальной терапии с отдельными ви
дами восточных единоборств. Последние в такой же мере отличаются от обычных
схваток, как и мануальная медицина от традиционной. Профессиональный успех
тождественных специалистов определяется степенью проникновения как бы в ядро
идеологии своего направления. В результате четко высвечивается цель, детермини
рующая ориентацию. Каратист в первую очередь учится не мордобою, а умению пе
реключать эмоциональную и двигательную активность на новый, совершенно не
привычный регистр, что и обеспечивает в дальнейшем успех поединка. Мотив ману
ального терапевта также должен состоять не в ожидании хруста, а в познании барь
ерных нарушений интересующего звена опорно-двигательного аппарата пациента,
чему способствует адекватное акцентирование собственной проприоцепции. Такой
навык требует соответствующей подготовки и упорной длительной практики. Слож
ность ситуации умножается необходимостью своеобразной перестройки клиничес
кого подхода, который является почти абсолютным в новом сенсорном методе.
Устоявшееся физикальное исследование оценивает состояние больного главным
образом слуховыми и зрительными анализаторами врача и датчиками различных
приборов. Точность этих показаний настолько высока, что их анализ принято назы
вать результатом объективного исследования. Общеизвестно, что четкость диагнос
тики, в первую очередь топической, особенно свойственна неврологии в силу совер
шенства сведений о классических путях и центрах мозга. Возможность установления
строго научных причинно-следственных отношений ставила интуитивный компо
нент неврологической диагностики на второй план. Другими словами, в невропато
логии в силу скрытого положения структур мозга диагностический процесс больше,
чем в других областях медицины — процесс логический, а не интуитивный, не чувст
венный. Между тем в приемах определения характера и степени выраженности нару
шений мышечного тонуса важное место занимает субъективная оценка информации
из проприоцепторов рук врача. С развитием ветви вертеброневрологии, в которой ве
сомая роль отведена мануальному компоненту, значимость специального проприо-
цептивного чувства (отнюдь не одних лишь рук его) возрастает. Последнее обстоя
тельство выводит проприоцепцию к рубежам тех ощущений, а следовательно, диа
гностических возможностей, которые долго казались непонятными или труднодос
тупными. При этом, однако, в классических работах утверждается, что успех ману
ального терапевта в отличие от костоправа определяется главным образом не генети
ческой изысканностью его тактильных или подобных возможностей, а последова
тельным и длительным их приобретением, накоплением и совершенствованием.
Ориентированность в координаторных связях всей двигательной системы больно
го и исследующего врача позволяет создать такое сочетание поз и усилий, которое на
отдалении воздействует на какой-либо сустав или мышцу. При этом требуется сплав
указанных знаний с устойчивым навыком нацеленной концентрации внимания
к конкретному миоартикулярному звену опорно-двигательного аппарата не только
пациента, но и своему собственному. В период изучения метода в целом либо освое
ния очередного приема диагност сознательно улавливает и одновременно обдумыва
ет получаемые тактильные и глубокие афферентные сигналы. Автоматизм проведе
ния теста — выбор позиции, фиксации (с извлечением нужной диагностической ин
формации) — приходит лишь с опытом, происходит формирование и направленное
совершенствование осязательных и других чувственных возможностей. Оптимиза
ция выработки сенсорного комплекса несомненно сокращает временные затраты
в достижении профессиональных навыков. Как для психомоторики гонщика или хо
рошего водителя важна афферентация не только зрительная, но и проприоцептив-
ная, не только из области кисти, всей руки, но и торса, ягодиц, ног, так и для ману
ального терапевта требуются умелое использование и нацеленная тренировка неко
торых эквивалентных качеств. Возможна ли их выработка у каждого заинтересован
ного в этом врача, можно ли определять эти качества как экстраординарные? Нейро-
ортопедическая практика, девятнадцатилетнее преподавание, исследовательская ра
бота убеждают в следующем: исключительное чутье мануального терапевта вполне
объяснимо и имеет материальный субстрат. Профессиональная мануальная оценка
плотности и подвижности, динамической сопротивляемости биологических тканей
доступны обученному врачу. И все же определять указанные состояния субстратов,
выявлять едва уловимое различие напряжения кожи, мышцы, обнаруживать нару
шенную свободу смещения фасций, сухожилий, суставных поверхностей, покровных
тканей, отличать суставной барьер от мышечного — все это и в особенности мгновен
ная оценка индивидуального постурального и динамического стереотипа заслужива
ет определения как осмысленной чувствительности количественно и особенно каче
ственно незаурядного уровня. Опыт коллег, много занимающихся мануальной прак
тикой, согласуется с собственными представлениями о постепенном переходе синте
зирования некоторых ощущений при тестировании буквально к подсознательному
автоматизму. Некоторые такие выводы сразу не поддаются логическому объяснению.
Последовательно ощупывая, например, остистые отростки, пальцы специалиста как
бы сами обнаруживают сегмент позвоночника, требующий внимания, даже если их
хозяин в этот момент отвлекался от исследования. Наработанное чутье, пальпаторно
обнаруживающее нарушение, вмещает и элемент возможной ротации, и выступания,
и углубления, преднапряжения тургора кожи и, обработав информацию, останавли
вает руку, приковав внимание. Порой же ничего из перечисленного невозможно на-
целенно обнаружить, хотя дополнительные исследования подтверждают правиль
ность афферентной интуиции или «проприоцептивного инстинкта».
Естественно, информация, полученная таким образом (в дополнение к обычной
оценке тонуса, сухожильных рефлексов и пр.), обогащает неврологическую и ней-
роортопедическую диагностику, не конкурируя, а содействуя электрофизиологиче
ским, гистохимическим и другим дополнительным методам.
Понятие мануальной диагностики следует отметить как довольно условное. Со
средоточивание внимания специалиста, особенно начинающего, на одних лишь
пальцах и кистях неминуемо отрицательно сказывается на результате распознава
ния. Успех так называемой ручной диагностики и терапии во многом определяется
умением подобрать индивидуальную интенсивность давления, натяжения, растя
жения, протяжения, проникновения, скручивания и т.д. Требуется мастерство вос
приятия патобиомеханической доминанты отдельного больного с учетом болевых,
фиксационных проявлений и, конечно, его конституциональных особенностей.
Необходимо своеобразное проприоцептивное слияние поисковой моторики и па-
томоторики. Подобная гармония способствует детальной диагностике, позволяет
не только сознавать, но и испытывать потребность, а также уловить момент прове
дения релаксации, мобилизации и особенно манипуляции.
При проведении разноплановых сеансов включаются афферентные и эфферент
ные структуры всех сочленений и мышечно-сухожильных комплексов рук врача,
его торса, главным образом позвоночника, ног, особенно их проксимальных отде
лов. Уже с первых часов обучения врач при необходимости осмысленно представ
ляет, рецепторами каких фрагментов опорно-двигательного аппарата он восприни
мает, а затем и контролирует проведение процедуры.
В отдельных клинических ситуациях строго локальная ориентировочная пальпа
ция или дозированное проникновение в анатомические структуры или их щели, уг-
дубления осуществляется преимущественно пальцами, кистью. Когда присоединяет
ся элемент натяжения или протяжения (поперечное смещение, скручивание), вклю
чаются уже афференты и моторика всей руки, плечевого пояса. Удельный вес потока
проприоцепции из кончиков пальцев (куда иногда нацеливает манипулятор излишнее
внимание) при этом резко снижается. В ротационной и другой диагностике грудного
и поясничного отделов нередко принимают участие позвоночник и нижние конечно
сти врача. Мануальный терапевт может с помощью подушечек своих пальцев осуще
ствлять контроль позвоночного сегмента больного и одновременно почувствовать,
в какой момент появляется первая пассивная пружинирующая сила противодейст
вия — «преднапряжение», «барьер». Это удается с участием проприоцепторов тех ры
чагов, с помощью которых сформирована адекватная позиция. Так можно «вывести
искомый эпицентр» — необходимый сустав, необходимое звено воздействия.
Из вышеизложенного вытекает, что эффективность работы в мануальной меди
цине во многом определяется продуманным и одновременно «подкорковым настро
ем» собственного опорно-двигательного аппарата в осознании и автоматизирован
ном схватывании динамической схемы собственных рецепторов, изменчивых пла
нов последующих воздействий на больного. Все сенсо-моторные комплексы в их
анатомическом сочетании и во времени весьма вариабельны, но и подконтрольны.
Подводя итог, можно с определенной долей уверенности заключить, что в основе
специально воспитанной, качественно и количественно утонченной проприоцепции
всякий раз находится и активное осознание, и автоматическое выделение нужного
афферентного комплекса. По мере накопления опыта эти комплексы становятся как
бы копиями патобиомеханических генераторов больного, своеобразными мобиль
ными матрицами. Кибернетическое участие динамичных обширных нейросоматиче-
ских систем врача, как бы слияние с моторной системой больного по принципу об
ратной связи позволяет всякий раз вырабатывать диагностический сенсо-моторный
стереотип. Что касается качеств воспитания врача, то они по ходу такого рода дея
тельности не всегда легко описуемы, но они совершенствуются практикой до степе
ни, которая на первый взгляд находится даже в нереальных пределах сенсорики нор
мального человека. По сути мануальный терапевт обладает научно обоснованной, на
работанной материальной экстрасенсорикой. Он ощущает и мануально управляет
тем, что другим недоступно. Формирование новых энграмм расширяет возможность
незаурядных мануальных восприятий и воспроизведений. Научное воспитание сен-
со-моторного анализатора в мануальном деле способствует облегчению дальнейшего
освоения кинезиологических и других методов, формируя при необходимости свое
образный установочный паттерн проприоцептивного «полиглота».
